தொழில் ரகசியம்: `மடத்தனமான தவறுகளைக் குறைக்க தேவை செக்லிஸ்ட்’

க்டோபர் 30, 1935. அமெரிக்க டேடன் நகர விமான தளத்தில் சிறந்த படை விமானங்களுக்கான போட்டி. பெயருக்குத்தான் போட்டி. எல்லோருக்கும் தெரியும் ‘போயிங்’ கம்பெனியின் ‘மாடல் 299’ விமானம் தான் வெற்றி பெறும் என்று. ஐந்து மடங்கு அதிக குண்டுகள் ஏற்றிச் சென்று மற்ற விமானங்களை விட இரண்டு மடங்கு தூரத்தை அதிவேகமாக பறக்க கூடிய அசுரன் அது. அறுபத்தி ஐந்து ‘மாடல் 299’ விமானங்கள் வாங்குவது என்று முடிவே செய்திருந்தது விமானப் படை.

நூறு அடி இறக்கைகளோடு நான்கு என்ஜின்களுடன் கம்பீரமாக வந்து நின்றது ‘மாடல் 299’. அதுவரை தயாரிக்கப்பட்ட விமானங்களில் இரண்டு இன்ஜின்கள் மட்டும் தான் இருந்தன. ஆராவாரத்துடன் டேக் ஆஃப் ஆன `மாடல் 299’ முன்னூறு அடி கூட பறந்திருக்காது. சடாரென்று சாய்ந்து படாரென்று விழுந்து நொறுங்கியது.

விசாரணையில் விமான கோளாறு ஏதுமில்லை என்று தெரிந்தது. விபத்திற்கு காரணம் பைலட்டின் தவறு. அதிநவீன இந்த விமானத்தை ஓட்டுவது லேசுபட்டதல்ல. ஒன்றுக்கு நான்கு என்ஜின்கள் மீது கண் வைத்து அதன் நீண்ட இறக்கைகளையும் உள்ளிழுக்கும் லேண்டிங் கியரை கவனித்து, எலக்ட்ரிக் ட்ரிம்மை வெவ்வேறு வேகத்திற்கேற்ப சரி செய்து, ஸ்பீட் ப்ரோபெல்லர்களை ஹைட்ராலிக் கண்ட்ரோல் மூலம் கட்டுப்படுத்தி ஓட்டுவதற்குள் மேல் மூச்சு கீழ் மூச்சு வாங்கி நாக்கு தள்ளி வாயில் நுரை தள்ளும். இதையெல்லாம் சரியாய் செய்த கேப்டன் இவ்விமானத்தில் பிரத்யேகமாக இருக்கும் எலிவேடர் மற்றும் ரட்டர் கண்ட்ரோலின் லாக்கிங் மெக்கானிசத்தை ரீலீஸ் செய்ய மறந்துவிட்டார். அதனால்தான் விபத்து. கண் முன்னே நடந்த கோரத்தை பார்த்த தளபதிகள் `மாடல் 299’ விமானம் ஒரு மனிதன் செலுத்தமுடியாத அதிநவீன விமானம் என்று அதை நிராகரித்தனர். போயிங் கிட்டத்தட்ட திவாலாகும் நிலையை அடைந்தது.

தேவை செக்லிஸ்ட்

அவ்விமானம் மீது நம்பிக்கையிழக்காத சில விமானப் படை பைலட்டுகள் மட்டும் கம்பெனியிடம் `மாடல் 299’யை இரவல் வாங்கி ஒட்டி பார்த்து அதன் அசாத்திய திறனைக் கண்டு அசந்து போய் இந்த விமானத்தை விடக்கூடாது என்று அதன் ராட்சச சக்தியை சரியாய் கையாண்டு ஈசியாக ஓட்டும் வழியை கண்டுபிடித்தனர். என்ன அது?

விமானத்தை ஈசியாய் ஓட்ட பைலட் கவனிக்கவேண்டிய செயல்பாட்டு படிகளை பட்டியலிடும் செக்லிஸ்ட். டேக் ஆஃப் செய்வது முதல் வானில் பறந்து லேண்டிங் செய்வது வரை பைலட் என்ன செய்யவேண்டும், எதை சரிபார்க்கவேண்டும் என்று படிகளை விவரமாக விவரிக்கும் சாதாரண செக்லிஸ்ட். அதை வைத்தே `மாடல் 299’ விமானத்தை இருபது லட்சம் மைல்கள் வெற்றிகரமாக பறந்து படைத் தளபதிகளை நம்ப வைத்தனர். B-17 என்று அதற்கு புதிய பெயர் சூட்டி 13,000 விமானங்கள் வாங்கியது விமான படை. தன் அபார திறன் மூலம் இரண்டாம் உலகப் போரின் போக்கையே மாற்றி அமெரிக்காவை வெற்றி பெறச் செய்தது B-17!

இதை தன் புத்தகத்தில் மேற்கோள் காட்டும் `ஹாவர்ட்’ மருத்துவ கல்லூரியில் சர்ஜனாக இருக்கும் ‘அதுல் கவாண்டே’ இன்றைய மருத்துவம் B-17 நிலையை அடைந்திருக்கிறது என்கிறார். மருத்துவமனைகளில் அதுவும் I.C.Uவில் நடப்பவை மருத்துவரின் ஞாபக சக்தியை மட்டும் நம்பியிருக்கமுடியாத நவீன தொழில்நுட்பம் நிறைந்த சிக்கலாகிவிட்டது என்கிறார். I.C.U. ஒரு மருத்துவர் மட்டும் நடத்த முடியாத சவாலாக மாறிவிட்டதை அதில் நடக்கும் தவறுகள் மூலம் சுட்டிக்காட்டுகிறார். சிக்கலான தொழிற்நுட்பம் பெருகி வரும் உலகில் அடிப்படை சங்கதிகள் கவனிக்கப்படாமல் மறக்கப்படுவதால்தான் தவறு ஏற்பட்டு உயிர் இழப்புகளில் முடிகின்றன என்கிறார்.

இதை தடுக்க ஒரே வழி B-17 ஓட்ட பயன்பட்ட அதே சாதாரண ஐடியா - ஆபரேஷனை சரியாய் செய்ய தேவையான சரிபார்ப்பு பட்டியலை தயாரித்து அதன் படி பணி நடக்கிறதா என்பதை பார்ப்பதே என்கிறார். இவர் எழுதிய புத்தகத்தின் தலைப்பே ‘The Checklist Manifesto’ (சரிபார்ப்பு பட்டியலறிக்கை).

அநியாயத்திற்கு சாதாரணமாய் தெரிந்தாலும் செயல்பாட்டு படிகளை பட்டியலிட்டு அதன்படி பரிசோதித்து செய்வது பணி சரியாய் நடக்கிறதா என்று சரிபார்க்க மட்டும் பயன்படாமல் அனைத்து படிகளையும் சிறப்பாய் செயல்படுத்தும் ஒழுக்கத்தையும் போதிக்கிறது. உயிர் காக்கும் மருத்துவ சர்ஜன்களே சாதாரண ஒரு படியை மறந்து உயிரைப் பறிக்கும் மறதிக்கு ஆட்பட்டால் நீங்களும் நானும் எம்மாத்திரம்?

இருவகை தவறு

அதனால் இது ஏதோ மருத்துவ, ஆபரேஷன் சம்பந்தப்பட்ட மேட்டர், நமக்கில்லை என்று நினைத்து அடுத்த பக்கத்திற்கு போகாதீர்கள். வாழ்க்கையின் சாதாரணம் முதல் வியாபாரத்தின் சாமான்யம் வரை அவசரங்களின் அழுத்தத்தில் சிறிய தவறுகள் செய்து பெரிய பிரச்சினைகளை சந்திக்கிறோம். கடைக்கு சென்று திரும்பியவுடன்தான் முக்கியமான பொருள் வாங்காமல் வந்தது தெரிகிறது. பாஸ்போர்ட் ஆபீஸ் போன பின் போட்டோவை மறந்துவிட்டு வந்தது புரிகிறது. புதிய பிராண்டை அறிமுகம் செய்த பின்தான் அதன் பாக்கேஜிங் டிசைனில் ஈசியாக தடுக்கப்பட்டிருக்க கூடிய தவறு தெரிகிறது. சின்ன விஷயங்கள். ஈசியாக தவிர்த்திருக்கக் கூடிய விஷயங்கள். அவசரத்தில் தவறுகள் செய்து நிதானமாய் வருந்துகிறோம்.

செய்யும் தவறுகள் இரண்டு வகை என்கிறார் அதுல். அறியாத தவறுகள் - ஒன்றை பற்றி தெளிவான புரிதலும் அறிவும் இல்லாததால் செய்யும் தவறுகள். மற்றொன்று மடத்தனமான தவறுகள் – இருக்கும் அறிவை சரியாய் பயன்படுத்தாமல் செய்யும் தவறுகள். மருத்துவம் முதல் மார்க்கெட்டிங் வரை நாம் செய்யும் பல தவறுகள் இரண்டாம் ரகத்தை சார்ந்தவை.

வாழ்க்கையின் அவசரத்தில், வியாபாரத்தின் அவசியத்தில், காலக்கெடுவின் அழுத்தத்தில் பல சமயங்களில் அடிப்படை விஷயத்தில் சிறிய தவறுகள் செய்து அதன் அஸ்திவாரத்தையே ஆட்டம் காணச் செய்கிறோம். தெரிந்த பணியின் சாதாரண படிகளை மறுக்கிறோம். முக்கிய கேள்விகள் கேட்டு பதில் பெற மறக்கிறோம். ஒரு செயலை செய்வதற்கு முன் அதன் வெற்றியை பாதிக்கும் விஷயங்கள் என்னென்ன என்று சிந்திக்காமல் விடுகிறோம். அதனால் பாதிப்புகள் ஏற்படும் போது என்ன செய்வது என்று தெரியாமல் செயலிழந்து நிற்கிறோம்.

செய்யும் பணியின் பளு அசாத்தியத்திற்கு அதிகரித்து வரும் இக்காலத்தில் மனித மூளை ஒரு அளவிற்குத்தான் தகவலை நினைவு வைத்துக்கொள்ளும். நமக்கு தெரிந்த அளவு விஷயங்களின் அளவும் ஆழமும் அதை சரியாய், சீராய் பிரயோகிக்கும் அளவை தாண்டிவிட்டது என்கிறார் அதுல். நம் அறிவு நமக்கு பலமாகவும் திகழ்கிறது. சமயங்களில் பாரமாகவும் இறங்குகிறது!

கடைசி ஊழியருக்கும் அதிகாரம்

செக்லிஸ்ட் சமாச்சாரம் விமானம் ஓட்டவும், மருத்துவம் பார்க்கவும் தாண்டி மற்ற விஷயங்களுக்கும் பயன் தருமா என்று ஆராய்ந்து தெரிந்துகொள்ள வானுயர கட்டிடங்கள் கட்டும் பொறியாளர்கள் முதல் பங்கு சந்தையில் முதலீடு செய்யும் முதலீட்டாளர்கள் வரை அவர்களருகில் இருந்து ஆராய்ந்து சாதாரண பட்டியலறிக்கை அந்த துறைகளில் கூட பயனளிக்கும் விதத்தை விளக்குகிறார் அதுல். எப்பேற்பட்ட திறனாளியாய் ஒருவர் இருந்தாலும் அவர் பணியின் படிகளை பட்டியலிட்டு அதை மறக்காமல் சரிபார்த்து செயல்படும் போது தவறுகள் தவிர்க்கப்பட்டு வெற்றிகள் விதைக்கப்படுவதை ஆதாரங்களுடன் விளக்குகிறார்.

உலக சுகாதார நிறுவனம் அதுலின் ஆய்வுகளை சோதித்துப் பார்த்துவிடுவது என்று உலகின் எட்டு மருத்துவமனைகளில் ஒவ்வொரு பணிக்கும் செக்லிஸ்ட் தயாரித்து அதன்படி அனைத்தும் நடக்கிறதா என்று சோதித்து பார்த்து செயல்படும் வகையில் ஆராய்ந்தது. ஆய்வு முடிந்த ஆறு மாதத்திற்குள் மருத்துவமனைகளில் இறப்பு எண்ணிக்கை நாற்பத்தி ஏழு சதவீதம் குறைந்தது. ஆபரேஷனுக்கு பிந்தைய சிக்கல்கள் முப்பத்தி ஆறு சதவீதம் குறைந்தது. எல்லாம் ஒரு அல்ப பேப்பரால் – பணியின் படிகளை ஒவ்வொன்றாய் பட்டியலிட்டு சரிபார்க்கும் பட்டியலறிக்கையால்!

நவீன உலகின் சிக்கல்களை சமாளித்து சிறப்பாக செயல்பட முதல் காரியமாய் செய்யும் பணிகளின் படிகளை பட்டியலிடுங்கள். அதை ஊழியர்களுக்கு தெளிவாய் தெரியப்படுத்துங்கள். தவறு நேர்ந்தாலோ, யாரேனும் ஒரு படியை மறந்தாலோ உடனேயே கடைசி ஊழியர் கூட அதை தட்டிக்கேட்கும் தைரியத்தை அதிகாரத்தை அளியுங்கள். அப்படி செய்யும் போது தவறுகள் குறைவதை, தோல்விகள் கரைவதை வெற்றிகள் நிறைவதை கண்கூடாய் காண்பீர்கள்!

satheeshkrishnamurthy@gmail.com